陵川县“四维机制”筑牢乡村振兴健康防线——“数据雷达”上阵 政策帮扶又快又准

　　“30多万的医疗费，医保报销救助和保险理赔加起来近25万元，心里的大石头总算落了地！”2月7日，陵川县沙上头移民搬迁小区的王小川难掩喜悦，眼角漾着舒展的笑意。
　　这背后得益于当地以“预警数据共享+部门协同联动+政策组合叠加+服务高效贴心”四维工作机制为支撑，叠加多项政策开展救助帮扶，全力防范因病返贫致贫。
　　2024年，王小川突发重病被送往河南省胸科医院救治，307779.69元的医疗账单成了压在全家心头的沉重负担，给原本安稳的生活蒙上了阴霾。陵川县医保局的“数据雷达”敏锐捕捉到了这条关键信息，为他及时送上了帮扶救助。
　　作为陵川县防范因病返贫致贫的核心抓手，县医保局建立的“日预警、月推送、回头看”监测机制始终高效运转。当系统监测到王小川单日医疗费用远超普通人群20000元、困难群体6000元的预警线时，“日预警”机制立即触发，相关数据第一时间推送至乡村振兴部门，再传至其所在乡镇，一张精准帮扶的网络迅速铺开。
　　“我们每个月都会向乡村振兴部门推送年度医疗支出累计超预警线的数据分析，再由乡村振兴部门往相关部门和乡镇推送，无变化的持续提醒跟进，有变化的由驻村工作队上门核实，确保不漏一人。”县医保局局长李超彦介绍，从王小川的信息进入预警名单起，全县的帮扶工作就始终处于“在线状态”。待他康复出院时，基本医保即时报销10万元，大病保险报销88007.05元，“一站式”结算服务让王小川无需在多个部门间来回奔波，实实在在减轻了负担。
　　更让王小川喜出望外的，是“数据回头看”带来的额外保障。按照相关规定：患者出院后，民政部门可依据其医疗花销认定“因病致贫重病患者”，在基本医保、大病保险报销后，个人自付部分超过上年度全省居民人均可支配收入25%的部分，可按60%比例享受医疗救助，年度最高救助限额达4万元。
　　“我们充分发挥乡村振兴部门的指挥中枢作用，把各乡镇反馈的预警数据及时推给相关部门，逐一核查是否存在政策‘应享未享’情况。”县乡村振兴中心负责人秦鹏飞介绍，民政部门在完成测算后，第一时间将王小川认定为“因病致贫重病患者”，并把相关信息推送至县医保局。县医保局随即按最高标准，一次性为王小川发放4万元医疗救助。此外，县乡村振兴中心依据《晋城市“1+N”防贫综合保险实施方案》，立刻联系保险机构，为其办理了2万元防贫保险理赔。
　　从提交申请到救助金、理赔款到账用了不到20天，王小川收到了4万元医疗救助和2万元理赔款。在乡村振兴、医保、民政等多部门及所在乡镇的协同发力下，王小川累计获得报销、救助等共计248007.05元，个人自付压力大幅减轻，成功避免了“因病返贫”的风险。
　　考虑到住院报销、门诊统筹、慢特病保障等医保政策种类多、内容细、群众不易全面掌握的实际情况，陵川县每月定期筛查医保系统后台数据，对未享受医疗救助的患者第一时间通知办理；对符合慢性病办理条件却未办理的群众，主动提醒到定点机构或线上办理；创新推出政策“联系卡”，逐户为困难群众张贴政策宣传海报，并在海报醒目位置粘贴“联系卡”，明确每两名医保工作人员包联一个乡镇，24小时响应群众咨询，把政策讲解送到家门口，让群众对保障政策“看得见、摸得着、问得到”。
　　2023年以来，陵川县通过“日预警、月推送、回头看”监测机制，以及“待遇找人、数据回头、联系包联”等系列举措，累计为137名因病致贫重病患者、7个刚性支出困难家庭落实各类防返贫政策，为他们撑起了“健康保护伞”。

本报记者郑璐 本报通讯员吴艳斐

编辑：温文